יום שני, 25 בפברואר 2013

תביעות נכות כללית - מידע נתונים סטיסטיים וטיפים


בשנת 2012 הוגשו 34,954 תביעות לנכות כללית מתוכן אושרו רק 10,547 המהווים 30% בלבד מהפונים. במקביל הוגשו בשנה החולפת 29,893 תביעות חוזרות לנכות כללית ומתוכם אישר המל"ל רק 7,772 תביעות המהוות 26% בלבד.

משמעות העניין: 70% מהפונים לקבלת קצבה נדחו וזאת על אף הצורך הכלכלי שלהם בקצבה אשר תתמוך אותם.

קצבת נכות כללית נועדה לסייע לציבור מבוטחים שמתקשה לעבוד במשרה מלאה עקב בעיות רפואיות.

לרוב מדובר בפלח אוכלוסייה בעל מצוקה כלכלית אשר משאביו הכלכליים פחתו עקב בעיות רפואיות. מצב זה גורם למבוטח ללחץ כלכלי, עצבנות יתר, דאגות, חוסר מנוחה וחוסר שינה, דכאון ותופעות נוספות.

פעמים רבות קבלת קצבה הינה אוויר לנשימה עבור משפחה אשר פרנסתה קשה יום.

דחיית התביעה מביאה אוכלוסייה זו לייאוש רב.

תביעה לנכות כללית מורכבת ממספר שלבים : בשלב הראשון על המבוטח המעוניין בקצבה להגיש תביעתו ולצרף אליה מסמכים רפואיים המעידים על  הבעיות הרפואיות מהן הוא סובל.

בשלב השני המבוטח יוזמן לוועדות רפואיות בהן יבחנו רופאים את הבעיות הרפואיות עליהן הצהיר המבוטח וייתנו עבור כל אחת שהוכרה על ידם אחוזי נכות.

בשלב השלישי , היה והרופאים יקבעו למבוטח אחוזי נכות רפואית העולים על 60% או 40% כאשר אחת הנכויות היא בת 25% נכות יזומן המבוטח לעובד שיקום – עו"ס אשר מטרתו לבחון את השפעת הבעיות הרפואיות שהוכרו על כושר העבודה.

רק במידה ועובד השיקום יקבע כי עקב הנכות הרפואית איבד האדם 50% מכושרו לעבוד אזי המבוטח יקבל קצבה.

כלומר, אישור התביעה מותנה בשני פרמטרים על המבוטח לעבור רף אחוזי נכות רפואית ורף אחוזי נכות אי כושר על מנת לקבל את הקצבה. 

בשלב הרביעי התיק עובר לסיכום ולקביעת סכום הקצבה שתוענק למבוטח.

לאישור קצבת נכות כללית ב- 100% נכות משמעות נוספת מעבר לקצבה החודשית והיא בדמות הטבות שניתנות למקבלי הקצבאות : הקלה משמעותית בארנונה, הקלה בתשלומי חשמל וטלפון, השתתפות בתשלומים לרופאים מומחים, שיקום מקצועי ועוד.

כל אלו נועדו לסייע למבוטח ומשפחתו לכלכל את הוצאותיהם.

לאור מספר הדחיות הרב של הפונים קצבת נכות אנו מצרפים לכם מספר טיפים ועצות בעת הגשת התביעה לנכות כללית.

הערות וטיפים:

·         להגשת התביעה יש תנאי מקדמי : המבוטח איבד מכושרו לעבוד לפחות 50% עקב בעיות רפואיות.

·         האמור לעיל מתייחס למצב של נכות קבועה. בגין נכות זמנית שנקבעה המבוטח בדרך כלל לא יעבור לעובד שיקום אלא ישירות לסיכון ולחישוב תגמולים.

·         לפני הגשת התביעה בדוק היטב את טופסי התביעה והמסמכים הנדרשים שכן אי מילוי נכון של הטפסים ואי צירוף מסמכים עלול להוביל לדחיית תביעה.

·         בדוק כי צירפת לתביעה מסמכים המעידים על בעיות רפואיות. כל בעיה שלא תיתמך במסמכים רפואיים לא תיבדק על ידי רופאי המל"ל.

·         מומלץ להכין לקראת הוועדה ריכוז של הטענות אותם ברצונך לטעון בוועדות.

·         היה והתביעה נדחתה אל תוותר התייעץ עם בעל מקצוע ובדוק סיכויי ערר. חלק גדול מההחלטות מתהפך בעררים.

יום שלישי, 22 ביוני 2010

10 כללים לפיצוי

עשרת הכללים לצורך הגדלת פיצוי בגין נזקי גוף מחברות הביטוח

פעמים רבות נתקלתי במקרים בהם אנשים ניזוקו נזקי גוף כתוצאה מתאונות דרכים, תאונות עבודה, תאונות אישיות, תאונות במקומות ציבוריים וכיו"ב.

נפגעים רבים אינן מודעים לזכויותיהם ו/או אינם יודעים כיצד למקסם את הפיצוי בגין הנזק, ומעדיפים לקבל את הפיצוי המיידי מחברת הביטוח (בדרך כלל סך של כמה אלפי שקלים) במקום להתעמת עימן בבתי המשפט.

לרוב, נפגעים אלו אינם מודעים כי בקבלת הפיצוי המוצע קיים סיכון כי הפגיעה טרם התגבשה ו/או לא נבדקה במלואה על ידי המומחים הרלבנטיים ולפיכך, במידה והנזק יחמיר עלולים הנפגעים למצוא עצמם בפני שוקת שבורה לאחר שחתמו על טופס ויתור על תביעות עתידיות ועתה הם ניצבים בפני תשלום הוצאות בגין טיפולים רפואיים, עזרה לזולת, אובדן השתכרות וכיו"ב.

להלן דוגמאות לחשיבות איסוף, תיעוד המידע והערכת סיכון:

אי תיעוד רפואי מקיף ומתמשך:

א' עברה תאונת דרכים בשנת 2006 נפגעה בפניה, בגבה ובראשה.

לא' נגרמו סיוטים כתוצאה מהתאונה , בעיה תדמיתית עקב פגיעה בשיניה, וכאבים מתמשכים בראשה ובגבה.

א' לא טיפלה בשיניה במשך תקופה ארוכה , לא התלוננה על כאבים בפני רופאים , ולא פנתה לבדיקות רפואיות בגין התאונה.

כשנתיים וחצי לאחר האירוע פנתה א' למספר רופאים והתלוננה על הנזקים. אולם, שעה שהגישה דרישת פיצוי לחברת הביטוח צרפה מסמכים בודדים וסירבה לצרף מסמכים אודות נזק פסיכולוגי שנגרם לה כתוצאה מהאירוע.

חברת הביטוח טענה כי אין לה אחריות לנזקים לאור התקופה הארוכה שבה לא נמצאו בתיקה כל מסמכים רפואיים המתעדים את תלונותיה בסמוך לאירוע ואף לאחריו.

במידה וא' היתה ניגשת לעו"ד בסמוך לקרות האירוע ומקבלת הכוונה נכונה, יכול והיתה מקבלת פיצוי ההולם את גודל הנזק.

הערכת סיכון:

ב' נפגע בתאונת דרכים שהוכרה כתאונת עבודה. שנתיים לאחר האירוע ותוך כדי תיעוד רפואי אודות נזקי הנפגע , הוצע על ידי חברת הביטוח פיצוי אשר אינו הולם את מימדי הנזק.

לאחר שב' הגיע למשרדי להתייעצות על התיק גיליתי כי ב' לא הוכוון נכון על ידי עו"ד אשר טיפל בעניינו, וכן לא ביצע את מלוא הבדיקות הנדרשות לצורך בחינת היקף הנזק וגיבושו.

לאחר שב' עבר בהכוונתי בדיקות אצל מספר מומחים התגלה, כי לב' 30% נכות בגב, באוזניו ובתחום הנירולוגי.

במידה וב' היה בוחר לקבל את הפיצוי אשר הוצע לו , היה צפוי לעמוד בפני הוצאות רבות הכוללות טיפול רפואי יקר, עזרה לזולת, וצפי לירידה גדולה ברמת השכר ובהיקף העבודה, ללא כל אפשרות לקבלת פיצוי נוסף מחברת הביטוח.

לסיכום:

בכל מקרה לאחר פגיעה קיימת חשיבות מכרעת לתיעוד רפואי , בחינת התגבשות הנזק והתייעצות עם מומחה בטרם קבלת פיצויים על ידי חברת הביטוח.

להלן יובאו 10 כללים לצורך מקסום הפיצוי מול חברות הביטוח.

1. פניה מיידית למיון / רופא לצורך תיעוד הנזק הראשוני.

2. באם מדובר על תאונת עבודה יש להוציא תעודת ראשונית לנפגע.

3. במידת האפשר, תיעוד-צילום מקום האירוע בסמוך לפגיעה (העניין רלבנטי לתביעות גוף במקומות ציבוריים).

4. מומלץ לרשום זהות עדים לאירוע, במידה והיו כאלה.

5. לא להתעלם מהפניות רפואיות כגון פיזיותרפיה, צילומים, בדיקות, ולבצען עם קבלתן.

6. באם הנזק מתמשך יש להקפיד על תיעוד רפואי רציף, מקיף ועקבי לאורך זמן.

7. במידה והתחלת טיפול מול חברת הביטוח וקיים עדין נזק שלא התגבש במלואו יש להמשיך בטיפול רפואי, ובמידת הצורך להקפיא את המו"מ מול חברת הביטוח עד להתגבשות הנזק המלא.

8. באם נוצרה בעקבות האירוע הגבלה על יכולת העבודה חלקית ו/או מלאה יש לוודא כי ההגבלה מתועדת ושניתן לקשור אותה באופן ישיר לנזק שארע.

9. באם מדובר על נזק שארע באוטובוס יש לשמור על כרטיס הנסיעה, לתעד עדים כולל שמו ופרטיו המלאים של נהג האוטובוס, להגיש תלונה במשטרה.

10. לא לקבל כל פיצוי אשר מוצע על ידי חברת הביטוח לפני שהתייעצת עם עו"ד בדבר מלוא הזכויות, ולפני שווידאת שאכן הנזק נבדק, התגבש ואושר על ידי הרופאים במלואו.

המלצות:

במקרים בהם קיים סיכוי לנכות, יש לפנות למומחה רפואי בתחום הרלבנטי על מנת לקבל הערכה ראשונית לנכות צפויה.

*** אין באמור כדי להוות תחליף לייעוץ מקצועי.

לא לפחד כלל מחברות הביטוח

כעו"ד מומחה המתעסק בתביעות ביטוח וכמרצה לענייני הביטוח במכללות שונות ברחבי הארץ, שמתי לתגובות שליליות רבות אשר חוזרות על עצמן על ידי המבוטחים ולפחד מסוים כל פעם שהם נתקלים בקשיים מול חברות הביטוח.

במהלך סיבוביי הן בבתי המשפט והן בהרצאות נתקלתי בטיעון שחוזר על עצמו רבות : הסיכוי שלי קטן מאוד מול חברות הביטוח הגדולות, אז איך אני יכול בכלל להצליח למשש את זכויותיי?

במהלך הזמן, הצלחתי להבין כי מה שנתפס אצלנו - ציבור המבוטחים, הוא התדמית שיצרה לעצמה חברת הביטוח כגדולה, חזקה ויש לה את הידע, הניסיון וחשוב מכל המשאבים לנצח אותנו.

מה עוד שמילון המושגים שחברות הביטוח משתמשות בו בפוליסות השונות מסבך אותנו, ואנו מעדיפים שלא להתמקד באותיות הקטנות ולא לשאול שאלות מיותרות את חברת הביטוח ו/או סוכן הביטוח במועד הרלבנטי, דבר אשר בעתיד עלול לעמוד לנו לרוצץ.

מנקודת מוצא זו , אנו כציבור מבוטחים יוצא מנקודת הנחה כי חברת הביטוח תמיד צודקת, מקבלים כמובן מאליו את הדרישות שלה או דחיית התביעה וחושבים כי היא לרוב תנצח בבית המשפט, ובמקרה שלא חבל על המשאבים – הכסף והזמן בניהול משפט כנגדה.

האמנם? מה שרבים מאיתנו לא יודעים הוא, כי במרבית המקרים, בתי משפט רואים בנו הצרכנים, אשר שמים את מיטב כספם בפוליסות הביטוח השונות, כצד אשר יש להגן עליו אל מול הנתבעת.

אסיים בסיפור קצר לצורך המחשה.

באחד התיקים הראשונים שבהם עסקתי, נגנב רכב של מבוטח מביתו.

מיד לאחר גניבת הרכב נטען על ידי חברת הביטוח, כי בידה ראיות לכך שהמבוטח פברק את הגניבה.

בינתיים, חברת הביטוח חייבה את המבוטח לעבור בדיקת פוליגרף, על אף שלא היה חייב להסכים לכך, על מנת לקצר את ההליכים לקבלת הפיצוי.

המבוטח נבדק בפוליגרף, בניגוד לעצת סוכן הביטוח, ויצא דובר שקר.

חברת הביטוח סירבה לשלם את הפיצוי, וגררה את המבוטח למשפט.

המבוטח לא התייאש, תבע את חברת הביטוח ובסופו של התהליך חברת הביטוח לא הצליחה להוכיח את כוונת המרמה לה טענה וכל שהיה בידה הוא, הבדיקה עצמה.

בית המשפט פסק לטובת המבוטח וחייב את הנתבעת בתשלום פיצויים ועוגמת נפש.

המסקנה- אסור לנו המבוטחים לפחד מחברות הביטוח, עלינו להלחם על זכויותינו ולא לקבל את אמרתם ככתובה בקודש.

בברכה,

אייל פייפר, עו"ד

הערות:

***

* מאמר זה הינו מאמר ראשון בסדרת מאמרים ובהם אביא טיפים כיצד להתמודד ולהבין את הפוליסות השונות , איך להילחם על הזכויות ולא לוותר בשעה שמקבלים מחברת הביטוח תשובה שלילית.

* תוכן האמור לעיל אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי ואין להסתמך עליו לשם ביצוע או הימנעות מביצוע פעולה כלשהי.

נסיעות לחו"ל - חובת הדיווח

חובת הגילוי והווידוא של חברות הביטוח - ת"א (תל אביב) 69605-06 עזבון המנוח בגדדי ז"ל נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, ניתן ביום 15.11.09.

ככלל על חברת הביטוח לנפק ולמסור למבוטח את פוליסת הביטוח עם אישורה.

במקרים רבים נשמעת הטענה של המבוטח כי לא ידע ולא הבין את משמעות הפוליסה ו/או הסייגים למול טענת חברת הביטוח כי משעה שהנפיקה את הפוליסה והיא נמסרה למבוטח, חלה עליו חובת הקריאה והידיעה.

במקרה אשר יובא להלן, בית המשפט פסק לטובת עיזבון מבוטח , שעה שאם המבוטח אשר ערכה עבורו את הפוליסה בטרם נסיעתו לחו"ל, הוכיחה כי לא יודעה בדבר הסייגים ויתירה מכך ולא הבינה את הכיסויים הניתנים בפוליסה.

להלן עובדות המקרה:

מבוטח בן 21 נסע מהארץ לטיול בארה"ב וקנדה.

טרם הנסיעה פנתה אמו של המבוטח לחברת הביטוח וביקשה לערוך בעבורה פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל בעבור המבוטח. במשך הטיול האריכה אמו של המבוטח את הפוליסה למספר חודשים נוספים.

יום לפני מועד סיום הפוליסה החליט המבוטח לעשות טיול קייקים יחד עם חברו בנהר הדלוור.

במהלך השיט קייק המבוטח התהפך באופן בלתי צפוי , המבוטח נסחף ונמצא למחרת ללא רוח חיים.

בני משפחת המנוח הגישו תביעה לחברת הביטוח על מנת לפצותם בגין ההוצאות אשר הוצאו על ידם ובין היתר: איתור וחילוץ, העברה וקבורה, קיצור נסיעה ועוד.

חברת הביטוח דחתה את תביעתם בטענת העדר כיסוי ביטוחי.

האם הייתה לחברת הביטוח סמכות לדחות את התביעה?

חברת הביטוח העלתה בכתב הגנתה טעמים שונים לדחיית התביעה, ובהם הטענה כי רפטינג מהווה ספורט אתגרי, ומאחר ולא נרכש בעבורו כיסוי נוסף ו/או מתאים בפוליסה, אין לחברת הביטוח חובת פיצוי, והכל בהתאם לסייגים המופיעים בפוליסה.

לאחר דיון על ידי שני מומחים בדבר משמעות המונח "רפטינג" והאם מה שעשה המבוטח נחשב ל"ספורט אתגרי" על פי הגדרות הפוליסה , בחן בית המשפט האם אמו של המבוטח אשר קיבלה לידיה את פוליסת הביטוח הכוללת את הסייגים, בדקה את הפוליסה לעומקה ואת הסייגים ויותר מכך הבינה את תוכן הכיסוי הביטוחי שרכשה עבור בנה.

אם המבוטח טענה בסיכומיה כי אמנם עיינה בפוליסה ברפרוף אך מאחר וחברת הביטוח קיבלה את כל המידע הנחוץ על בנה, גילוי, מטרת הנסיעה וכיו"ב היה עליה לוודא כי רוכשת הפוליסה מבינה היטב את הכיסוי הביטוחי אשר ניתן על ידי חברת הביטוח במסגרת הפוליסה הנרכשת.

כמו כן טענה, כי לחברת הביטוח חובה לוודא האם אנשים מבינים את תוכן הכיסוי הביטוחי מאחר ורובם ככולם אינם נוהגים להעמיק ולקרוא את תוכן הפוליסה על כל סעיפיה וחריגיה.

במקרה זה, החליט בית המשפט בהסתמך על הלכה שנפסקה על ידי הנשיא שמגר כתוארו אז (בע"א 4819/92 אליהו חב' לביטוח בע"מ ואח' נ' ישר מנשה (פד"י מט(2), עמ' 749, 771)) , כי חברת ביטוח הכוללת סייגים בפוליסה נוטלת על עצמה חובת הגילוי ווידוא. חברת הביטוח חייבת להסב את תשומת לבו של המבוטח לתנאי הפוליסה בצורה שתהא מובנת וברורה לו, ולוודא את ערנותו לכך שתוקפה חל רק בהתקיים אותם תנאים, וכי במקרים בהם לא התקיימו לא יוכל ליהנות מגיבוש זכות לשיפוי.

אמנם קבע בית המשפט, כי אין בחובת הווידוא כדי לפטור את רוכש הפוליסה מחובת הקריאה, אולם לאור הלכת ישר הרי שחובת הקריאה מצומצמת מאד מקום בו בית המשפט מתרשם מכנותו של המבוטח.

בית המשפט הוסיף, כי חובות הגילוי והווידוא מקבלת משנה תוקף לאור יחסי הכוחות הבלתי שווים בין הצדדים.

הערות הכותב:

בפסק דין זה הכריע בית המשפט לטובת עיזבון המנוח.

אמנם בית המשפט קבע, כי חלה על חברת ביטוח המטילה סייגים חובת גילוי ווידוא ומצד כשנגד חובת קריאה מצומצמת, אולם, לדעתו של כותב המאמר אין להסתמך על ההכרעה דלעיל ולא לקרוא, לשאול שאלות ולהבין את הפוליסה המוצעת.

בחיי היומיום שעה שאדם רוכש ביטוח נסיעות לחו"ל, לדידי, עליו לוודא איזה כיסוי מתאים לו לאור מצבו הרפואי, יעדו, מטרת נסיעתו, אורכה וכיו"ב.

טיפ: אף לו רכשתם ביטוח נסיעות לחו"ל ולאחר מכן גיליתם כי אינו מתאים לכם מסיבה זו או אחרת עדיף לשנותו או להרחיבו בהתאם לצורכיכם ולא להמתין לשעת צרה (כמובן שבמקרה זו במידה והנכם כבר שוהים בחו"ל יש לברר את משמעות שינוי הפוליסה ו/או עריכת חדשה).

במקרה שכבר ארעה הצרה, אף אם חברת הביטוח דחתה את התביעה, עדין המילה האחרונה לא נאמרה. גשו להתייעץ עם מומחה לדיני ביטוח אשר יבדוק את טענותיכם וייתן מענה משפטי-ביטוחי הולם לצורכיכם.

***אין באמור לעיל כדי להוות תחליף לייעוץ משפטי.